Vous avez pris la tête de la CNSA le 1er août dernier. Quel regard portez-vous sur cette institution ?

L. A. À mon arrivée, j'ai trouvé un établissement en ordre de marche, avec une équipe très engagée. Bien qu'encore récente, l'institution est légitime et reconnue par l'ensemble des acteurs. La CNSA a toute sa place dans le paysage sanitaire et médico-social. Cela dit, ses orientations futures dépendront des évolutions politiques, législatives et réglementaires décidées par le gouvernement. Lorsque la ministre de la Solidarité et de la Cohésion sociale Roselyne Bachelot a fait référence à la « Caisse de demain », le projet de réforme de la dépendance était encore d'actualité. En ce qui me concerne, c'est dans la continuité que j'engage la CNSA et dans la poursuite des projets et chantiers en cours. Je pense néanmoins que la Caisse a besoin d'améliorer ses capacités d'expertise.

Quels vont être les axes de la convention d'objectifs et de gestion (COG) 2012-2015 qui ont été discutés lors du conseil du 15 novembre ?

L. A. Parmi les priorités de la COG pour les 4 prochaines années, figurent le pilotage financier et l'appui aux réformes tarifaires des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS). Mais aussi, le renforcement de l'équité d'accès aux prestations individuelles, notamment l'harmonisation des pratiques en ce qui concerne la prestation de compensation du handicap (PCH) et de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA). On constate en effet des écarts et des pratiques extrêmement divergentes d'un territoire à un autre, sans que ceux-ci ne s'expliquent. Nous avons un vrai rôle à jouer en termes d'harmonisation des pratiques, via la création de référentiels communs et partagés et la formation des différents acteurs. Les collectivités locales, notamment les départements, nous le demandent. Enfin, nos autres priorités sont le développement d'actions en faveur de l'appui aux aidants et les systèmes d'information. La COG sera finalisée d'ici à la fin de l'année, pour être présentée en conseil extraordinaire, en février 2012.

Autre sujet abordé lors du conseil, le budget 2012 de la CNSA. Vous satisfait-il ?

L. A. Le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour 2012 initial proposait une augmentation de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam) médico-social de 4,2% pour 2012 (contre + 2,8% pour l'Ondam général). Néanmoins, le PLFSS rectificatif, qui devait être présenté en Conseil des ministres le 23 novembre, prévoyait une contribution du secteur médico-social à hauteur de 20 millions d'euros sur les 500 millions d'euros d'économies supplémentaires demandées. L'Ondam général serait ramené à +2,5 % et l'enveloppe médico-sociale à +4,1 %. Dans un contexte budgétaire particulièrement dégradé, le secteur reste donc une priorité pour le gouvernement. Les ESSMS s'en sortent notamment mieux que les administrations publiques dont les budgets de fonctionnement vont être réduits de 10 %.

En outre, je me satisfais d'avoir obtenu un accord de principe des tutelles pour une augmentation nette des effectifs de la Caisse dès 2012. Ils vont passer de 99 équivalents temps plein (ETP) à 106. Cette création nette d'emplois va permettre d'accroître la force de frappe de la CNSA et de mettre en œuvre nos priorités. Mais nous allons aussi faire des économies. En commission des finances, il a été voté une stabilité des enveloppes de fonctionnement.

En ce qui concerne les ressources propres de la CNSA, j'ai une incertitude sur le montant de la contribution qu'elle percevra au titre de la contribution solidarité autonomie (CSA) et de la contribution sociale généralisée (CSG). Notre budget est établi sur des perspectives de croissance économique fixées à 1 % en 2012. En cas de baisse des prévisions, il est probable que leurs montants, calculés sur la masse salariale, soient moins importants que prévus.

Où en sont les études nationales des coûts réclamées par les associations du secteur ?

L. A. Les enquêtes nationales des coûts sont un chantier prioritaire pour permettre une évolution de la tarification des ESSMS. Pouvoir identifier les déterminants de la dépense est un préalable à toute réforme tarifaire. Pour cela, la CNSA doit être en capacité de mener ces études des coûts et les piloter. C'est un processus que nous allons lancer, mais dans lequel aujourd'hui nous ne sommes pas totalement prêts. La création de sept emplois supplémentaires prévus dans notre budget 2012 va nous permettre de renforcer notre expertise et nos moyens pour conduire ces études. Nous nous appuierons également sur l'expertise de l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation qui a mené les études des coûts dans le secteur hospitalier. S'agissant par exemple de la réforme de la tarification des services de soins infirmiers à domicile (Ssiad), l'expérimentation va être poursuivie sur 2012. Elle est indispensable pour pouvoir mettre en place l'allocation la plus efficiente. Ce qui n'est pas le cas actuellement.

Quel bilan faites-vous avec la Direction générale de la cohésion sociale (DGCS) de la mise en place de la procédure des appels à projet (1) ?

L. A. En vigueur depuis le 1er août 2010, la procédure se met lentement en place. Même si  les agences régionales de santé (ARS) se familiarisent avec elle progressivement, je suis conscient qu'il existe encore un problème d'appropriation collective. Ainsi, le bilan est contrasté selon les régions et les acteurs. Néanmoins, je le trouve encourageant. Mon sentiment est que nous sommes encore dans un processus de montée en charge de cette réforme. Notre rôle est donc de piloter le système, mais aussi de faire preuve de pédagogie et d'accompagner les acteurs. La procédure est déconcentrée, nous devons diffuser, par exemple, les bonnes pratiques aux ARS.

Quelles sont justement les relations de la Caisse avec les ARS ?

L. A. La création des ARS a largement simplifié le dialogue de la CNSA avec les services déconcentrés de l'État. Nous sommes passés de 100 directions départementales des affaires sanitaires et sociales (Ddass) à 26 ARS. Il est beaucoup plus aisé de concevoir et de mener des politiques à l'échelon régional, qui est, aujourd'hui le plus pertinent. Même si pour le secteur médico-social, l'échelon de décision reste majoritairement départemental. Ce qui est évidemment source de complexité.

Que pensez-vous du report de la réforme de la dépendance ?

L. A. Je préfère une réforme tardive qu'une réforme à l'emporte-pièce. Nous avons mené le projet dans une logique de coconstruction, de maturation des enjeux de la dépendance par les différents acteurs. Nous ne sommes pas à quelques mois près. Nous devons travailler à un horizon de 25 ans. Le malaise ressenti par les acteurs du secteur doit s'analyser à l'aune des promesses formulées dans le cadre du plan Solidarité grand âge. Aujourd'hui, le contexte budgétaire du pays a profondément évolué. Ce qui me frappe depuis ma prise de fonction, c'est, sur ce point, la compréhension des acteurs et leur grand esprit de responsabilité face à la situation économique.

Propos recueillis par Sophie Courault

(1) Lire dans ce numéro p. 44

Publié dans le magazine Direction(s) N° 91 - décembre 2011