Dans quel contexte est née la loi du 2 janvier 2002, dite 2002-2 ?

Jean-François Bauduret. Le point de départ est un rapport de l'Inspection générale des affaires sociales (Igas) de décembre 1995 commandité par Simone Veil, alors ministre des Affaires sociales du gouvernement d'Édouard Balladur. Ce rapport faisait le constat de dysfonctionnements multiples dans l'organisation, le fonctionnement et la répartition des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS) : grande disparité de l'offre sur le territoire, planification embryonnaire et non structurée, droit des autorisations de création ou de transformation peu rationnel. Quant à la formalisation des droits des usagers, elle était inexistante. Même chose en matière d'évaluation de la qualité. Concernant la procédure budgétaire et comptable, l'Igas préconisait de renverser la charge de la preuve. Ce qui a d'ailleurs été mal vécu par les gestionnaires, qui désormais doivent, en cas de contentieux tarifaire, prouver que leurs moyens sont insuffisants.

Pourquoi a-t-il fallu sept ans pour concocter la loi ?

J.-F. B. Il y a toujours eu un consensus politique fort sur la nécessité de cette réforme, essentiellement organisationnelle et technique. Mais il y a eu des alternances politiques et des gouvernements qui ont traité d'autres priorités comme la couverture maladie universelle (CMU) ou la loi de cohésion sociale. C'est à mi-mandat du gouvernement Jospin, en janvier 2000, sous la pression de parlementaires de droite comme de gauche, que le dossier est ressorti du placard. Il y a eu également bon nombre de divergences à aplanir avec le monde associatif et ce, malgré de longues concertations avec le secteur.

Quelles étaient ses principales ambitions ?

J.-F. B. Tout était à restructurer ! Il fallait même redéfinir la notion d'établissement et de projet, promouvoir les expérimentations et favoriser la diversification des prises en charge, organiser une procédure budgétaire équilibrée. Son ambition était donc de réorganiser le secteur. Je dirai même de simplement l'organiser. Car la loi de 1975 sur les institutions sociales et médico-sociales se résumait un peu trop, à mon sens, à « quels sont les droits des associations et les devoirs des pouvoirs publics ? » L'idée était donc aussi de rééquilibrer les droits et devoirs de chacun.

En intégrant ceux des usagers !

J.-F. B. Le droit des usagers, fondamental, n'est pas le seul moteur de la loi 2002-2. Surtout, et c'est rarement mentionné, la loi s'est attachée à moderniser tous les paramètres favorisant l'individualisation, donc la diversification, des accompagnements. Un changement de paradigme... En matière de diversification de l'offre, on a ainsi fait des avancées notables. Ce qui est aujourd'hui l'article L312-1 du Code de l'action sociale et des familles a permis, entre 2002 et 2005, de créer ou d'affiner l'identité de nombreuses structures. Par exemple l'accueil temporaire, les appartements de coordination thérapeutique, le diptyque des services d'accompagnement d'adultes handicapés SAVS-Samsah, les lieux de vie et d'accueil, les lits halte soins santé (LHSS)… Sans oublier la reconnaissance des foyers à double tarification, devenus foyers d'accueil médicalisé (FAM). La loi a également permis l'intégration au secteur de l'aide à domicile non médicalisée et organisé le triptyque des services d'aide et d'accompagnement Ssiad-SAAD-Spasad.

Dix ans après, quels constats faites-vous ?

J.-F. B. Une des carences de nos administrations est de ne pas suffisamment évaluer la mise en application des politiques publiques qu'elles conduisent. Celle des droits des usagers n'y fait pas exception. Il n'y a pas eu de véritable suivi digne de ce nom. Par ailleurs, il est facile de respecter formellement les sept outils du corpus sans être pour autant efficient sur le sujet… Mais je pense que beaucoup de choses ont été mises en œuvre.

Toutefois, avec le recul je trouve que nous avons commis une erreur à propos du contrat de séjour. Il aurait mieux valu ajouter dans la loi un contrat d'accompagnement plutôt que de scinder contrat de séjour et document individuel de prise en charge (DIPC). Nous avons créé des rigidités alors même que l'objectif était d'organiser de la souplesse, avec des prises en charge séquentielles et des allers-retours entre établissements et domicile.

Et concernant les craintes de judiciarisation des relations avec les usagers ?

J.-F. B. Même s'il faut encore prendre garde de ne pas substituer au diktat des professionnels celui des usagers et se trouver face au même développement du contentieux que dans les pays anglo-saxons, cela relève du fantasme. Un des sept outils n'a d'ailleurs pas été mis en œuvre comme il aurait dû : celui de la personne qualifiée (1). Outre le fait que beaucoup n'ont pas été nommées, il n'y a pas eu là encore d'accompagnement par les pouvoirs publics. Cela aurait permis de mettre de l'huile dans les rouages. L'idée initiale était d'introduire des médiateurs en cas de conflit, à équidistance entre l'usager et la structure afin de rapprocher les parties et d'éviter justement les contentieux. Mais cette disposition a été balayée par les parlementaires au profit d'une personne qualifiée auprès de l'usager. Il ne faut pas oublier que le contexte de l'époque était celui de l'affaire des « disparues de l'Yonne ».

Un autre pilier de la loi est l'évaluation. Sa mise en route a été particulièrement laborieuse...

J.-F. B. L'élan donné par la loi a été coupé du fait que les textes d'application ont été publiés tard. Pour deux raisons : l'alternance politique et la résistance du lobby associatif.
Dans le projet de loi, nous sommes partis de ce qui avait été fait dans la loi hospitalière où nous avions commencé par promouvoir l'autoévaluation avant de définir des procédures d'accréditation. Pour le secteur social et médico-social, où évaluer la qualité n'est pas facile à formaliser, l'idée de départ était de commencer par instiller cette culture, via une évaluation interne par ailleurs liée au renouvellement de l'autorisation. Mais les parlementaires, dans le sillage de Roselyne Bachelot, alors députée du Maine-et-Loire, ne l'ont pas entendu de cette oreille, et ont fait en sorte de rendre l'évaluation externe obligatoire. Dès cette époque, l'idée d'une agence était même plébiscitée. Mais elle a été réduite à un simple conseil dépourvu de moyens. Nous n'avions pas organisé le dispositif d'évaluation de façon professionnelle dès le début. Il fallait une véritable agence, voire en donner la compétence à la Haute Autorité de santé (HAS).

Pourquoi cette solution a-t-elle été finalement écartée ?

J.-F. B. D'une part, le secteur a toujours tenu à sa spécificité par rapport au sanitaire. D'autre part, il est vrai que, même si le secteur des personnes âgées est son cousin germain, les critères et référentiels de bonnes pratiques professionnelles d'un hôpital sont très éloignés de ceux d'un centre d'hébergement d'urgence ou d'un foyer de l'enfance.
En revanche, nous avons commis une erreur (une autre !) concernant l'évaluation externe et les organismes habilités. Nous aurions dû finalement nous inspirer du dispositif hospitalier des visiteurs experts, par exemple des directeurs, des éducateurs, des infirmiers exerçant en ESSMS… Cela aurait permis l'instillation dans le champ professionnel d'une culture de l'évaluation et sans doute facilité l'émergence et l'appropriation de référentiels de bonnes pratiques. Aujourd'hui, l'Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (Anesm), créée il est vrai tardivement, n'est pas très rapide pour les publier. Je suis surpris de voir que par exemple, pour les instituts médico-éducatifs (IME), il n'en existe toujours aucun de validé !

L'Anesm a-t-elle bien trouvé sa légitimité ?

J.-F. B. On ne peut pas dire qu'elle ait atteint son régime de croisière. Aujourd'hui nous gagnerions probablement à avoir une grande agence de la qualité, fusionnant HAS et Anesm. Mais en évitant le regroupement avec l'Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (Anap). Cette dernière définit des recommandations de bonnes pratiques organisationnelles et de gestion. Certaines peuvent certes croiser les bonnes pratiques professionnelles, car une bonne organisation et une bonne gestion ont indéniablement un impact sur la qualité des prestations. Mais il faut veiller à ne pas créer d'ambiguïté. Des impératifs de gestion pourraient « polluer » la procédure qualité, voire la percuter dangereusement.

Avec dix ans de recul, quelles ont été les lacunes de la loi ?

J.-F. B. Je regrette particulièrement une chose à propos des structures expérimentales reconnues par la loi. Souvent ce statut a été demandé pour des structures qui ne l'étaient pas. Je pense toujours qu'il ne fallait pas les définir par décret, car cette reconnaissance légale n'avait pas de visée normative. Par contre, il aurait fallu un accompagnement de l'administration sur le terrain et un guide méthodologique traçant les sentiers possibles.

Concernant le régime d'autorisation, après la loi de 2002 l'effet "passoire" des comités régionaux de l’organisation sociale et médico-sociale (Crosms), notamment pour les structures du champ des personnes âgées, s'est accentué. Certes consultatifs, ils laissaient tout passer car les secteurs associatif et commercial s'entendaient, dans un contexte de forte pression pour construire de nouvelles places. Mais nous ne créons des places commerciales que si la demande est solvable ! Il n'y avait donc aucune priorisation des besoins. Et pour cela il aurait fallu de véritables schémas… Or, en la matière, la loi 2002-2 est finalement un échec. Elle les a conçus comme coarrêtés par le préfet et le président du conseil général. Mais deux ans après, la loi de décentralisation de 2004 est retombée dans les ornières de la démagogie en redonnant au second la responsabilité de les piloter seul. Alors que dans le champ du handicap, 70 % des places d'accueil sont autorisées par l'État seul ! Ce n'est pas d'une logique totale !

La loi Hôpital, patients, santé et territoires (HPST) a justement créé les schémas régionaux...

J.-F. B. Les problèmes de planification, et surtout d'entrelacs des compétences, ne sont pas réglés pour autant. Déjà en 2005, la création des programmes interdépartementaux d’accompagnement des handicaps et de la perte d’autonomie (Priacs) devait permettre de contourner les difficultés en produisant pour les structures relevant de la compétence de l'État une priorisation de celles à financer. Mais la loi de 2010 réformant les collectivités territoriales a complexifié encore le dispositif ! La loi HPST (2) a certes créé le schéma régional d'organisation médico-sociale (Sroms) opposable, pour les seuls ESMS financés par l'assurance maladie. Sur la planification qui est de son ressort, l'État reprend la main. Mais subsistent les schémas départementaux pour lesquels à la fois les règles du jeu sont floues et la coordination reste à mettre en œuvre entre l'État et les conseils généraux.

La loi HPST percute-t-elle la loi 2002-2 ?

J.-F. B. Non. Selon moi, elle s'inscrit totalement dans la continuité et la logique de la loi de 2002. D'ailleurs, dès cette époque, nous avions pensé à instaurer les appels à projets et à regrouper les objectifs nationaux des dépenses d’assurance maladie (Ondam) sanitaires et médico-sociaux sous l'égide du même décideur, en instaurant le principe de fongibilité asymétrique. Mais, à l'époque, l'administration a compris que cela serait « too much » pour le secteur, qui se sentait déjà malmené par la mise en place de bon nombre d'autres procédures rigoureuses. Et même si elle scinde le social et le médico-social, l'essentiel du rapprochement et de la convergence à mener à présent est ceux entre les champs du handicap et des personnes âgées, soit réussir à penser la perte ou le manque d'autonomie quel que soit l'âge.

Alors que de nouvelles générations de directeurs prennent la tête des structures, quels sont les défis des dix ans à venir ?

J.-F. B. Les directeurs sont de plus en plus fondés à travailler sur la stratégie des ESSMS. Car lil faut réussir à faire fonctionner en réseau un dispositif encore très cloisonné et éparpillé. Et à œuvrer sur les complémentarités. Cela commence déjà dans le champ gérontologique, mais il y a encore d'importants progrès à faire dans le champ du handicap. Le mouvement de regroupements, qui a certes quelques effets pervers, est inéluctable. Pourtant, un des effets structurants de la loi de 2002 a justement été la coopération. Nous ne pouvons pas continuer à gérer des poussières d'étoile. Ce mouvement est-il bien conduit ? Selon moi, il faut poursuivre la mutualisation des services généraux et des services logistiques (restauration, buanderie…) tout en gardant les spécificités de projets d'établissement et de services pensés dans la complémentarité avec les autres structures du territoire. En outre, les économies de gestion ainsi générées doivent être majoritairement conservées par les établissements. Pour être affectées à l'amélioration des prestations et à la création de postes directement consacrés à l'accompagnement des personnes.

Propos recueillis par Noémie Gilliotte

(1) Lire l'enquête dans ce numéro p. 28

(2) Les principaux textes d'application de la loi HPST sont à détacher au centre de ce magazine.

Publié dans le magazine Direction(s) N° 92 - janvier 2012