ARS et médico-social : fongibilité ou choc des modèles ?

Le médico-social est à un tournant de son existence. En effet, les différents changements et l'arrivée des agences régionales de santé (ARS) viennent percuter de façon assez violente les organisations et les modèles fondateurs des institutions médico-sociales. Ces mutations interrogent donc les pratiques - ce qui en soi n'est pas un problème -, mais aussi les cœurs de métier, tâche première des institutions. Deux phénomènes beaucoup plus inquiétants.Les structures organisationnelles et les modèles managériaux qui animent ces institutions ne sont historiquement pas formalisés et laissent place à un grand vide de forme très souvent interprété à tort comme un vide de fond. Ces institutions deviennent alors la proie de modèles prédateurs, qui seraient salvateurs et générateurs d'une « performance ». Un concept empreint d'une certaine idéologie économique néolibérale qui trouve sa légitimité dans l'optimisation de l'utilisation de l'argent public.Dans une société qui se fonde sur l'image, la primauté de l'individu, la survalorisation du discours technicoscientifique, l'abolition des dettes intergénérationnelles, la valorisation d'un modèle unique par la normalisation et la disparition des institutions structurant la République (famille, école, action sociale, etc.), on peut comprendre que l'entreprise vienne alors « faire sens » comme modèle structurel des organisations médico-sociales historiquement non modélisées. Cette conception s'imbrique avec deux autres modèles prédateurs :

• l'utopie du contrôle, promue par l'administration, légitimant une approche taylorienne de l'organisation. La loi du 2janvier 2002 est un «pousse-au-crime» de cette taylorisation, caractérisée dans notre secteur par un empilement des strates hiérarchiques et par l'obéissance au travail prescrit (1).
• le mythe du risque zéro, promu par l'idéologie sanitaire.

Le secteur médico-social est donc face à trois contraintes exogènes et une faiblesse endogène. L'enjeu peut-il être à la hauteur du risque ? Je me propose donc d'essayer de repérer ces quatre modèles.

Le modèle du secteur médico-social

Notre modèle se fonde sur la subjectivité de la « relation d'aide ». La posture managériale associée est plutôt charismatique, avec un pouvoir à une tête (le directeur). Le discours est plutôt interprétatif. Le travail est souvent auto prescrit, et les métiers peu dissociés. La « pensée » (c'est-à-dire la « clinique ») est le pilier dynamique de l'institution. L'organisation économique est budgétaire. La référence théorique est psychanalytique. Le rapport hiérarchique est « paternaliste rebelle ». Le management se veut psychoaffectif. La tâche fondatrice est noble, soutenue par une conceptualisation de la dimension groupale, étayage de la socialisation. La justification du sens est l'expérience et le vécu. La personne accueillie est une « énigme » dont il faut trouver les clefs (1). Le langage est flou, « psychologisant ».

Le modèle sanitaire

Ce modèle se fonde sur l'objectivation des actes de soins. Dans ce modèle, la culture managériale est plutôt technocratique. Elle repose sur trois piliers : la direction (administration), les médecins et les soins infirmiers. Le discours est scientifique. Le travail est prescrit. Les métiers sont clivés. La pensée est secondaire à l'acte. L'organisation économique est libérale. La référence théorique est académique. Le rapport hiérarchique est soumis aux savoirs. Le management est opératoire. La tâche fondatrice est étayée par la primauté de l'individu. La justification du sens est la connaissance et la recherche. La personne accueillie est un patient. Le langage est normé.Autrement dit, il comprend :

• le risque zéro (protéger la vie de ceux qui sont hospitalisés) ;
• la culture de l'acte et de la procédure (il s'agit de formaliser des actes reproductibles garantissant que le soin sera prodigué selon un protocole indépendamment de la personnalité de l'agent qui le dispense) ;
• la protection des personnels (ils sont protégés puisque leur responsabilité n'est pas engagée s'ils appliquent le protocole) ;
• l'idéologie de la traçabilité (le fonctionnement de ce système oblige à une traçabilité sans faille et permanente des actes de soins) ;
• la performance de la transmission (il ne peut pas y avoir de rupture dans le processus de soin, cela nécessite donc, de la part des professionnels, une capacité à transmettre les infos le plus précisément possible).