Financement de la Sécurité sociale

Quelles ambitions pour 2012 ?

La promesse d’une éventuelle restitution des 100 millions d’euros gelés l’année dernière n’y change rien (1). À la lecture du projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour 2012, les professionnels sont pour le moins dubitatifs. Présenté en Conseil des ministres le 5 octobre dernier, le texte devait être examiné en première lecture par les députés jusqu’au 2 novembre. Cette année encore, c’est dans un con-texte de réduction des déficits et de crise financière que les arbitrages sont rendus.

Un Ondam volontariste…

Malgré cela, le gouvernement s’affiche volontariste. Et propose une augmentation de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (Ondam) médico-social de 4,2 %. Soit mieux qu’en 2011 (+3,8 %), et beaucoup mieux que la progression de l’Ondam général.  Le compte n’y est pas, répondent en chœur les organisations représentatives, compte tenu notamment des nouveaux besoins des usagers comme des promesses de création de places. Insuffisant, le plan d’aide à l’investissement (PAI) de 48 millions d’euros pour les travaux de rénovation des établissements et services pour personnes âgées et handicapées et le développement des prises en charge dites intermédiaires. « Cette somme ne permet qu’une remise à niveau. Il aurait fallu 150 à 200 millions d’euros », estime Philippe Calmette, directeur général de la Fédération nationale des associations de gestionnaires d’établissements et services pour personnes handicapées mentales (Fegapei). Un vœu qui ne pourrait être exaucé qu’en cas de dégel des 100 millions d’euros qui abonderait le PAI.
Trop basse aussi, la contribution de près de 65 millions d’euros de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) pour le développement des groupes d’entraide mutuelle (GEM), des maisons pour l’autonomie et l’intégration des malades d’Alzheimer (Maia) et les formations dans l’aide à domicile. « Cette dotation ne couvre pas la totalité des besoins », pointe Murielle Jamot, en charge du médico-social à la Fédération hospitalière de France (FHF).

Pour répondre à ces constats, la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale a adopté, fin octobre, un amendement créant une nouvelle ressource pour la CNSA afin de financer l’accompagnement des personnes âgées et handicapées. Via une taxe sur les jeux de hasard et d’argent.

… mais irréaliste

Du côté du secteur du handicap en particulier, la progression de l’Ondam (+2,1 %, soit 186,4 millions d’euros de mesures nouvelles) laisse les professionnels sur leur faim. « Les promesses de création de places annoncées lors de la conférence nationale du handicap ne pourront pas être tenues », pronostique déjà Thierry Nouvel, directeur général de l’Union nationale des associations de parents, de personnes handicapées mentales et de leurs amis (Unapei). Qui réclame la révision à la hausse de l’Ondam médico-social, le financement de certaines charges supportées par les structures (évaluation externe) et le maintien de l’exonération de la taxe dite « versement transport ». « 360 millions en 2010, 240 millions en 2011… Chaque année depuis trois ans, la progression des mesures nouvelles est en constante baisse », s’alarme encore Philippe Calmette, qui rappelle que « l’an dernier, l’évolution des crédits avait été négative compte tenu de l’inflation ». Et qui renchérit : « Alors que moins de 15 000 places ont été créées entre 2008 et 2011, comment espérer financer les 36 000 restantes du plan 2008-2012 avec 30 % de crédits en moins ? Ce n’est pas crédible ! »

Dégel de la médicalisation

Plus chanceux le secteur des personnes âgées ? Ses crédits progresseraient de 6,3 % par rapport à 2011. Soit 393,4 millions d’euros pour les mesures nouvelles. « La bonne nouvelle, c’est que cette enveloppe est bien issue de l’assurance maladie, et non de reprises de crédits ou de réserves de la CNSA… », ironise Didier Sapy, directeur de la Fédération nationale avenir et qualité de vie des personnes âgées (Fnaqpa). Chat échaudé…

Selon le gouvernement, cet effort permettra notamment de mener à terme les plans Alzheimer et Solidarité grand âge, qui arrivent à échéance en… 2012. Au programme du premier : 100 nouvelles Maia, 75 structures de répit pour les aidants, 600 pôles d’activités et de soins adaptés (Pasa) et 170 équipes mobiles de services de soins infirmiers à domicile (Ssiad). Quant au second, le PLFSS 2012 prévoit 4,8 millions d’euros pour financer de nouvelles places (établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes – Ehpad, Ssiad, accueils de jour et hébergements temporaires).

Ambitieux ? C’est bien l’avis de l’Union nationale interfédérale des œuvres et organismes privés sanitaires et sociaux (Uniopss). « Cette enveloppe ne peut pas couvrir les deux plans nationaux et la reconduction des dotations inflation comprise, tout en permettant la poursuite de la médicalisation des structures », s’exclame Alain Villez, conseiller technique. Car la reprise de la médicalisation des Ehpad, gelée en 2011, est bien au programme avec une enveloppe de 140 millions d’euros (soit 83 000 places). « Si le montant est acceptable vu le contexte, il reste aujourd’hui 160 000 places à médicaliser », précise Florence Arnaiz-Maumé, déléguée générale du Syndicat national des établissements et résidences privés pour personnes âgées (Synerpa).

Cette année encore, le projet de loi se contente donc de brosser à grands traits les équilibres budgétaires. Il contient toutefois une disposition-surprise : l’expérimentation, dès 2012 et pendant trois ans, d’une modulation du forfait global soins des Ehpad. Ce, en fonction d’indicateurs de qualité et d’efficience, dont la liste sera fixée par décret. « Si les critères d’évaluation retenus ne tiennent pas compte des différences de dotations entre établissements, cela risque de ne pas être équitable », prévient Florence Arnaiz-Maumé. « Ces expérimentations ne doivent pas cacher la pénurie des crédits pour les Ehpad que l’on ne peut pas médicaliser. Quelles garanties seront données aux expérimentateurs pour que
leur dotation ne soit pas revue à la baisse ? », questionne Alain Villez. « Ce nouveau mécanisme ne remet pas du tout en cause la médicalisation des Ehpad », tente de rassurer la directrice générale de la cohésion sociale (DGCS) Sabine Fourcade.

Des amendements espérés

Reste que lors du parcours législatif du PLFSS, les organisations pourront peut-être infléchir ces tendances, voire arracher quelques concessions. Les acteurs de l’aide à domicile, avec les départements, vont notamment essayer d’assurer la phase de préfiguration de la réforme de la tarification élaborée avec les départements (2). Mais aussi de faire rétablir les exonérations, supprimées en 2011, pour les services intervenant auprès des familles en difficulté.

Fin octobre, la commission des affaires sociales avait déjà répondu favorablement à une demande persistante du secteur en prévoyant la suspension de la convergence tarifaire des établissements et services d’aide par le travail (Esat) et des centres d’hébergement et de réadaptation sociale (CHRS) jusqu’au 31 décembre 2012. Affaires à suivre pour ce dernier PLFSS de la mandature.

(1) En cas de respect de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam) médico-social.

(2) Lire dans ce numéro p. 27

Publié dans le magazine Direction[s] N° 90 - décembre 2011