« Je vous propose surtout un acte et une rupture. » Mi-novembre à Albi, le Premier ministre a dévoilé les grandes lignes de son projet de réforme de l’État et de la « grande clarification autour des questions sociales, médico-sociales et sanitaires » devenue nécessaire : aux préfets la mainmise sur la part régalienne du sanitaire, aux départements la responsabilité du médico-social et des soins de proximité. L’idée, précisée quelques jours plus tard par courrier aux exécutifs locaux, a fait l’effet d’une bombe bien au-delà du landerneau médico-social. « Une telle réforme ne peut se résumer à un mikado institutionnel dans lequel l’État impécunieux, sentant qu’il n’a plus les moyens d’agir, décide de transférer des compétences à des collectivités tout aussi impécunieuses », prévient le président de l’union nationale Uniopss, Daniel Goldberg. Périmètre concédé, pilotage du secteur, affaiblissement des agences régionales de santé (ARS), financement… Les enjeux sont énormes. « Serions-nous à l’aube de la plus grande transformation de la gouvernance de la santé depuis la loi Hôpital, patients, santé et territoires ? », s’interroge un expert. Peu probable, selon Robert Lafore, professeur de droit public spécialiste des politiques sociales.

« Trop de cuisiniers dans la cuisine »

Cela n’a pourtant pas été une surprise. Dès son premier (et éphémère) passage à Matignon, l’ex-président de l’Eure avait annoncé la couleur et Lecornu 2 n’a pas changé d’avis, visiblement inspiré par les pistes suggérées en 2024 par l’élu local Boris Ravignon [1] : rendre la décentralisation plus efficace suppose de « réaligner responsabilités, compétences et moyens partout où cela est possible », en commençant par les « unifier en matière de grand âge et de handicap au niveau des départements ». Un objectif de lisibilité bien compréhensible, acquiesce Daniel Goldberg : « L’organisation actuelle n’est pas claire pour nos concitoyens. Alors que le pays n’a toujours pas pris la mesure du choc démographique à venir, ils doivent savoir quelle sera l’autorité responsable quand ils ne trouveront pas de réponse à leurs besoins. »

Du côté des collectivités, qui n’ont jamais fait mystère de leur volonté de tutelle unifiée au moins sur les Ehpad, on applaudit des deux mains. « C’est une clarification nécessaire, se félicite Olivier Richefou, le vice-président de Départements de France (DF). On ne peut prétendre diminuer la dépense publique sans simplifier l’organisation. Et ce qui s’envisage sur le champ des personnes âgées devrait aussi pouvoir l’être sur celui du handicap. » 

Dans le viseur du Premier ministre : les ARS, grandes ordonnatrices de la régulation et du pilotage de l’offre locale, qu’il devient urgent de réformer « en profondeur ». Le début d’une vaste opération de vente à la découpe ? Inconcevable pour la conférence des directeurs CNDEPAH : « Fragmenter la santé entre la proximité et le recours, ou encore dissocier les organisations sanitaires de recours de celles du médico-social, n’a pas de sens. Mettre à mal la cohérence globale d’une politique de prévention, d’accompagnement et de soins qui, on le sait, peut encore être améliorée, au nom d’une clarification est contreproductif. » Il est vrai qu’à l’heure de la mise en œuvre des parcours, l’idée de recloisonner les politiques peut surprendre. « On a surtout besoin d’acteurs de proximité en matière de santé. Or, dans mon département, l’ARS ce sont douze ou treize personnes pour suivre des sujets aussi divers que l’eau, le handicap, l’autonomie, l’hôpital, la médecine de ville, balaie Olivier Richefou, également chef de l’exécutif de la Mayenne. Nous accompagnons déjà le déploiement des structures de proximité et là encore, mieux vaut être seul à le faire, plutôt que deux. »

Le domicile, « plein et entier »

Pour les acteurs, conscients de la nécessité de faire évoluer les agences, l’heure n’est toutefois plus à l’ARS-bashing. « Elles jouent le rôle de boucs émissaires auxquels on reproche d’être les agents de la politique de santé rigide et centralisée décidée par l’État », réfute l’ex-patronne de l’ARS Pays de la Loire, Marie-Sophie Desaulle, aujourd’hui présidente de la fédération d’employeurs Fehap. Face à l’émoi suscité, la ministre Stéphanie Rist a tout de même cherché à rassurer : « Il ne s’agit pas de démanteler les ARS, mais d’en faire le bras armé du ministère dans les territoires », en renforçant leur articulation avec les préfets et les élus locaux, a-t-elle indiqué aux agents en novembre.

Premier champ visé par le grand chamboule-tout imaginé par Matignon ? Le maintien à domicile, dont les élus pourraient se voir confier la responsabilité « pleine et entière », y compris en matière d’habitat intermédiaire. Avec, en miroir, le désengagement annoncé des ministères de la Santé et du Logement. Un bouleversement, à l’heure où les services autonomie prennent officiellement leurs marques en réunissant en leur sein le soin et l’aide… À la Fédération Adédom, il aura fallu s’y reprendre à deux fois pour s’assurer d’avoir bien compris les intentions de Sébastien Lecornu. « Tarif plancher, dotation qualité, forfait mobilité… Il est certes urgent de simplifier et de sécuriser le financement des services qui ne sont jamais assurés de recevoir la totalité de ces crédits, rapporte Laetitia Verdier, sa directrice générale [2]. Pour autant, on parle là de décentraliser une branche de la Sécurité sociale, c’est inédit ! Y aura-t-il demain autant de politiques de l’autonomie que de départements ? Des crédits de la solidarité nationale seront-ils réorientés vers les territoires ? Quelles seront les modalités de contrôle ?… » À ce stade, beaucoup de questions, peu de réponses.

Un risque d’inégalités

Le plus grand risque : une recrudescence des inégalités territoriales. « On voit ce que ça donne dans la protection de l’enfance, et franchement on n’a pas besoin de ça ! », peste un dirigeant. La perspective de se retrouver seuls face aux 101 exécutifs locaux, dont les arbitrages budgétaires sont rendus plus difficiles chaque année, inquiète. Un faux débat pour DF. « Avoir la pleine responsabilité d’une politique ne signifie pas qu’on va forcément l’exercer seul, recadre Olivier Richefou. Si les politiques doivent s’adapter aux territoires, elles doivent aussi être rendues les plus homogènes possibles via un socle commun de prise en charge, à l’image du tarif plancher de l’aide à domicile que personne ne conteste. Libre ensuite aux collectivités qui le souhaiteront d’y ajouter des prestations supplémentaires. »

Le scénario semble ficelé, mais il y a peut-être encore loin de la coupe aux lèvres. « Les conseils départementaux veulent davantage de compétences mais la majeure partie des financements, elle, vient de l’État et c’est un sujet, objecte Marie-Sophie Desaulle. On l’a bien vu ces deux dernières années pendant lesquelles nous avons été les victimes collatérales de leur combat sur le financement du Ségur. Décentraliser le médico-social rendra impossible la gestion d’une réponse de qualité. »

Surtout si la branche Autonomie n’est plus en mesure de jouer son rôle, quatre ans après sa création. « Confier la compétence médico-sociale aux collectivités reviendrait à la transformer en ressource départementale, et la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie [CNSA] en banque des conseils départementaux », s’inquiètent les fédérations. L’idée de leur céder au passage une partie de CSG pour assumer leurs nouvelles missions a notamment poussé le président de la Caisse à se prononcer, dans la perspective du chantier : « Nous restons attachés à une ressource nationale clairement identifiée et à une gouvernance équilibrée de la politique de l’autonomie. Celle-ci doit demeurer une politique de solidarité nationale, organisée avec les territoires, non contre eux. »

Mauvaise réponse, bonne question

Pourtant, tous le reconnaissent : le scénario envisagé constitue une réponse, certes mauvaise, à une très bonne question. « Comment mieux organiser la réponse de proximité en matière de santé comme de réponses aux besoins des personnes en perte d’autonomie ? », résume ainsi Marie-Sophie Desaulle. « Nos discussions avec les départements doivent avoir pour boussole l’intérêt supérieur des personnes accompagnées, a cadré la ministre Charlotte Parmentier-Lecocq. Le projet de loi de décentralisation est une opportunité de clarifier les responsabilités de l’ensemble des acteurs et d’ancrer une gouvernance partagée, fondée sur la confiance et la solidarité nationale. » Pour l’Uniopss, l’ambition doit passer par un renforcement de la CNSA : « Nous avons besoin d’une vraie branche, dotée d’un conseil décisionnaire et non seulement consultatif, et de déclinaisons sur les territoires que devraient être les services publics SPDA. »

Laisser du temps au temps ?

Début décembre, inutile de chercher des précisions au cabinet de la ministre déléguée chargée des Personnes âgées et handicapées : « Trop tôt pour communiquer. » Pas sûr que tous les arbitrages aient été rendus, confirmaient les représentants du médico-social, invités en urgence à un temps d’échange. À la sortie, la prudence était de mise. « Disons qu’en arrivant, on a cru que le projet de loi, initialement promis pour la mi-décembre, était déjà écrit et qu’on en était moins sûr en sortant », rapporte en off un participant. « On a senti une ouverture pour pouvoir faire des propositions et débattre ce qui, jusque-là, ne semblait pas pouvoir l’être », analyse un autre. Le lancement de discussions qui ne diraient pas leur nom ? En attendant les conclusions finales au premier ­trimestre 2026 des inspections Igas-IGF-IGA, missionnées à ces fins, aucune trace d’un projet de loi au conseil des ministres du 17 décembre. Une seule certitude à ce stade : « Il ne faut absolument pas laisser l’État et DF en débattre seuls. Si les discussions entre eux fonctionnaient, on aurait déjà une convention collective unique… », tacle Daniel Goldberg.

[1] Coûts des normes et de l’enchevêtrement des compétences entre l’État et les collectivités : évaluation, constats et propositions, rapport, mai 2024

[2] Lire dans ce numéro, pp. 24-25

Publié dans le magazine Direction[s] N° 248 - janvier 2026