La qualité des services à domicile mise en cause

La qualité des services à domicile auprès des personnes âgées, particulièrement difficile à définir et à encadrer, comporte de multiples aspects qui tiennent à la fois à l'environnement de la personne elle-même et à des composantes individuelles de l'intervenant – de l'ordre du savoir être et du savoir-faire – et collectives de la structure employeuse (planning des interventions, coordination, suivi). La mission s'est attachée à l'écologie du dispositif qui, en amont de ces facteurs est un déterminant de la qualité de l'ensemble. Elle attire l'attention sur le fait que le thème de la qualité ne doit pas être un alibi, coûteux et brouillon, à des solutions plus structurelles qui ont trait au régime administratif de ces services, au contrôle qui doit enfin devenir effectif de la part de l'État et du conseil général agissant de concert et à une révision du financement qui, actuellement, est faussement égalitaire entre les structures prestataires et le gré à gré et insuffisamment renforcé pour les personnes très dépendantes dans le cadre de l'allocation personnalisée d'autonomie [APA]. [...]

Clarifier et simplifier la réglementation

Le foisonnement des textes législatifs et réglementaires et leur harmonisation entraînent une telle complexité qu'un organisme d'État comme l'Agence nationale du service à la personne a dû recourir aux services d'un cabinet d'avocats privé pour expliciter les conséquences de ces différents textes, notamment au regard du droit européen. Cette étude [...] plaide pour une application du régime de l'autorisation qui ne nuise pas à l'installation d'autres services économiques d'aide à la personne, ni n'institue une sorte d'entente sur les tarifs entre quelques opérateurs. Elle montre bien que, seules des raisons d'intérêt général bien explicitées peuvent justifier l'attribution de droits exclusifs ou spéciaux à certains organismes de même que des subventions, qui en tout état de cause doivent être déclarées ou transparentes. La simplification que nous proposons n'a donc pas pour seul motif, qui suffirait pourtant, de mettre fin à une complication législative telle que nul n'y retrouve de cohérence. Elle vise aussi à mettre fin aux logiques contradictoires à l'œuvre dans ce secteur. La mission propose ainsi mettre en place un seul régime pour l'exercice de l'aide à domicile. [...] Les exigences, tant en termes d'évaluation de la qualité que de respect des droits des usagers, sont identiques dans les régimes d'autorisation ou d'agrément qualité. Diffèrent juste la périodicité des évaluations requises, la fixation du tarif et son évolution. Mais la coexistence de deux logiques d'intervention publique pour ces services a induit des stratégies publiques très différentes d'un département à l'autre. Certes, la diversité est la marque d'une décentralisation réelle. Mais, dans certains cas, on assiste au déni d'un droit au profit de l'autre. L'application du régime de l'autorisation a abouti à interdire le secteur à certains opérateurs et a installé les autres dans une situation sinon de monopole, du moins de concurrence très atténuée, sans forcément d'exigence de qualité. Dans d'autres cas, la loi de 2002-2 est devenue lettre morte, tous les opérateurs se situant du point de vue de l'agrément qualité et le département ne tarifant pas les opérateurs autorisés. D'un point de vue économique, l'existence d'un secteur autorisé ne se justifie que si l'ensemble des établissements du secteur doivent être autorisés. En effet, la tarification, qui accompagne l'autorisation, est assise sur une prévision du nombre d'interventions comme du montant des dépenses. Mais l'ouverture du secteur à des services libres [au départ] de fixer leurs prix, pourrait générer des fluctuations dans la réalisation de ces dépenses qui aboutiraient in fine à renchérir beaucoup le coût unitaire des interventions et à charger les finances départementales de la reprise des pertes budgétaires de certains organismes.[...] La mission estime donc qu'il faut supprimer l'un des deux régimes. L'agrément qualité recouvre un champ d'activités plus large et un éventail d'opérateurs plus diversifiés que l'autorisation. En outre, pour l'essentiel les exigences introduites par la loi 2002-2 pour les services d'aide à domicile ont été reprises par les textes relatifs à l'agrément qualité et au droit d'option. La mission propose donc de supprimer le régime d'autorisation pour les services à domicile.

Renforcer les contrôles à tous les niveaux

La mission a pris connaissance et a analysé les différents modes d'évaluation, de certification et d'octroi de labels élaborés ou en cours d'élaboration. [...] Il ne lui semble pas efficient de continuer à développer ce type d'approche, dont le coût rapporté au coût des interventions parait élevé. En revanche, les contrôles de la conformité des interventions par rapport aux différentes législations doivent être renforcés, de même qu'un contrôle moderne de l'effectivité du paiement de l'APA et de la réalité des interventions. [...] C'est pourquoi la mission propose que l'État cesse de créer ou d'aider à créer sans cesse de nouveaux systèmes normatifs, des guides et des référentiels, des agences et des organismes habilités pour effectuer des bilans, des évaluations internes et externes, des audits de certification dont on ne sait pas qui les traitera, quelles en seront les effets et comment ils seront conduits sur un temps long, notamment à quel coût. Le conseil général a compétence pour contrôler les opérateurs à divers titres : versement de l'APA, coordination de la politique en direction des personnes âgées, avis donné pour la délivrance de l'agrément qualité aux services d'aide à domicile. Il est en quelque sorte ordonnateur de la prestation puisque ce sont ses services qui établissent le plan d'aide. Il paraît donc important que les services de l'État conservent une compétence de contrôle de l'application générale des lois, tout en permettant au conseil général de disposer des conclusions de ces contrôles pour mieux organiser la politique d'aide au maintien à domicile des personnes âgées au niveau du département.

Des mesures concrètes et adaptées aux territoires

L'enjeu, face aux besoins sociaux croissants liés au vieillissement de la population, est de mettre en oeuvre une organisation qui produise le maximum de qualité de service pour l'usager, en l'occurrence la personne âgée à domicile, dont les facultés physiques et/ou mentales déclinent progressivement. La problématique pourrait s'élargir bien sûr à d'autres services à la personne, et notamment la garde d'enfant ou les personnes handicapées en particulier. Dans cette optique, le conseil général, du fait de ses compétences sociales et de son financement, ainsi que de sa proximité avec le terrain, est en première ligne et sa responsabilité serait judicieusement renforcée en la matière. Ceci est d'autant plus important que serait supprimé le régime « d'autorisation » au profit d'un dispositif d'agrément qualité unique. Le conseil général est aussi le mieux à même d'ajuster les interventions selon la nature des territoires, urbains, ruraux ou périurbains. Mais la production de qualité de service passe aussi par une organisation locale adaptée à cet objectif, incluant la participation des usagers-clients ou de leurs familles. [...] La mission propose donc d'introduire dans le code de l'action sociale et des familles la responsabilité pour le conseil général de veiller à la qualité du service rendu au domicile de l'usager et d'assurer un « contrôle qualité ». Le conseil général pourrait s'appuyer utilement sur les équipes médico-sociales APA, les centres locaux d'information et de coordination (Clic), sur le comité d'usagers proposé par ailleurs, ou sur des enquêtes de satisfaction auprès des bénéficiaires et leurs familles. [...] Un des vecteurs important de l'amélioration de la qualité d'un service est de donner la possibilité facile de s'exprimer aux personnes « usagères » ou « clientes » des services. [...] L'enjeu est de disposer d'un organisme médiateur entre la personne et le service, auprès duquel elle n'ose pas toujours protester. Et par ce biais, de disposer d'une vision globale des remarques, critiques, accusations... des propositions aussi concernant le ou les services au niveau du bassin de vie. Par effet de feed back sur les gestionnaires, l'objectif est [...]  de pousser à l'amélioration qualitative du service rendu.

La mission propose que l'État cesse de créer ou d'aider à créer sans cesse de nouveaux systèmes normatifs.