Tribune de Frédéric Hoibian (GNDA)

« Le tout inclusif est aussi une question de moyens »

Il y a quelques mois, le Groupement national des directeurs généraux d’associations (GNDA) alertait sur les orientations actuelles des politiques sociales [1]. Celles-ci semblent en effet dictées par le seul impératif financier, sans prise avec les objectifs affichés. Aussi, le secteur est-il contraint par des injonctions paradoxales où l’exigence d’individualisation des prises en charge se heurte à l’absence de moyens. Un nouvel exemple d’injonction paradoxale vient d’être ajouté à la liste dans une note complémentaire, datée de février dernier, du secrétariat d’État aux Personnes handicapées présentant les indicateurs prioritaires de suivi de la recomposition de l’offre médico-sociale d’accompagnement de ces publics [2]. Dès l’introduction est rappelé l’un des objectifs du gouvernement en la matière : la construction d’une société réellement inclusive supposée se réaliser par « une bascule rapide et d’ampleur au profit d’un accompagnement spécialisé, si nécessaire en milieu ordinaire ». On peut s’étonner de la terminologie employée. Parler de « bascule rapide et d’ampleur » est-il bien adapté à la politique du handicap ? N’est-ce pas négliger les nombreuses mutations entreprises par les associations ces dernières années pour moderniser, repenser et personnaliser l’offre ? Plutôt que prôner la précipitation, il faudrait au contraire poursuivre et encourager les évolutions en cours au niveau du tissu associatif afin de répondre aux objectifs stratégiques énoncés par la ministre et partagés par tous. À savoir prévenir les ruptures de parcours, en finir avec l’absence ou l’inadéquation de solutions, développer des réponses inclusives, développer les prestations pour répondre aux besoins, etc.

Trois indicateurs irréalistes

Néanmoins, n’est-ce pas une certaine façon d’enfoncer les portes ouvertes faute de réels moyens ? 180 millions d'euros en redéploiement de crédits pour accompagner la Stratégie quinquennale de transformation de l’offre, donc la mise en œuvre de la réponse accompagnée pour tous (RAPT) : pense-t-on sérieusement que c’est suffisant pour répondre à ces objectifs ?

En outre, la note complémentaire fixe trois indicateurs qui, s’ils sont pertinents sur le fond, semblent avoir été chiffrés de manière irréaliste. Ceux-ci doivent être intégrés aux projets régionaux de santé (PRS) en cours d’élaboration, en cohérence avec la Stratégie nationale de santé. Il y a là un problème de calendrier et de cohérence. Comment à la fois confier aux agences régionales de santé (ARS) la construction des PRS en concertation avec l’ensemble des acteurs du territoire et vouloir imposer au moment de leur clôture des directives qui viennent du haut, élaborées par les services ministériels et la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) ?  N’est-ce pas typiquement une injonction paradoxale qui met en difficulté les propres services de l’État en charge de la Santé et de l’Action sociale ?

Parmi les objectifs, celui de réduire de 20 % par an le nombre d’adultes maintenus en structures pour enfants sur la durée du PRS, « les amendements Creton ». Qui peut être contre ? Depuis des années, les associations se battent contre les dysfonctionnements occasionnés par l’application de cette mesure : blocage à l’admission d’enfants disposant des orientations dans les établissements sociaux et médico-sociaux (ESMS) correspondants, mal-être des jeunes adultes faute d’un accompagnement approprié, ruptures dans les parcours, perte de compétences des équipes par rapport aux enjeux du développement et des apprentissages…

Par ailleurs, cette injonction ne restera qu’artificielle si des financements ne sont pas dégagés pour créer les dispositifs nécessaires à l’accueil de ces jeunes adultes. Il apparaît indispensable de les quantifier et de dresser une projection planifiée des accompagnements nécessaires afin de développer les places en foyers d'accueil médicalisé (FAM), maisons d'accueil spécialisées (MAS), établissements et services d'aide par le travail (Esat)…

Deuxième indicateur ? Le passage du taux de scolarisation à l’école des enfants accompagnés en établissements spécialisés à 50 % d’ici 2020 puis à 80 % au terme du PRS. Là aussi, si on ne peut que partager l’intention louable, est-ce réaliste sans poser les conditions indispensables à sa réalisation ? En effet, point de salut sans une mobilisation de l’Éducation nationale largement engagée dans le règlement de questions de base, notamment l’accueil et la sécurité des élèves et des enseignants dans les établissements des quartiers difficiles, et sans une collaboration des collectivités locales (collèges-département, lycées-région, écoles primaires-communes) ! On peut d’ailleurs constater que l’Éducation nationale a du mal à se mobiliser sur un certain nombre d’instances du handicap et a engagé, ces dernières années, des politiques de diminution des postes d’enseignants spécialisés qu’elle finance directement et qui peut nous faire douter de sa capacité à consacrer des moyens nouveaux sur ces objectifs. Sa capacité à investir la scolarité inclusive doit s’accompagner d’une réelle politique ambitieuse où le handicap est au cœur des préoccupations de l’école, où les postes d’enseignants spécialisés sont financés et où l’ensemble des professeurs est formé aux enjeux du handicap.

On sait les limites de la scolarisation en milieu ordinaire pour certains jeunes qui se retrouvent exclus du système et qui viennent avec leurs parents frapper tardivement aux portes des ESMS qui resteront fermées faute de places disponibles. Peut-on (faire) croire que la scolarisation en milieu ordinaire est une solution universelle ? N’est-elle pas une solution partielle adaptée dans certaines situations et insuffisante dans d’autres, pour des enfants et adolescents qui doivent continuer à bénéficier dans leur intérêt d’une scolarisation en milieu spécialisé ? Peut-on avancer des indicateurs sans s'interroger sur les moyens qu’il faudrait à l’Éducation nationale pour développer cette politique ambitieuse ?

Le troisième indicateur posé par la circulaire concerne « la part dans l’offre médico-sociale de services proposant un accompagnement en milieu ordinaire. Il est prévu que cette part soit de l’ordre de 20 % en moyenne nationale et que l’objectif est d’atteindre 50 % des places et services au terme du PRS. » Les associations d’action sociale et médico-sociale ne pourront qu’être d’accord, d’autant qu’elles sont depuis longtemps engagées dans la diversification de leur offre et de leurs modes d’accompagnement, en particulier avec des dispositifs qui maintiennent les intéressés en milieu ordinaire.

En revanche, il faut bien mesurer que dans la plupart des régions, compte tenu du contexte démographique, cela suppose de renforcer les capacités d’accueil en services d'éducation spéciale et de soins à domicile (Sessad), d’accompagnement (SAVS et Samsah), résidences accueil… Le seul redéploiement de capacités déjà saturées et avec listes d’attente ne pourra répondre à l’ampleur des besoins sur les territoires concernés.

Des choix politiques

Bien sûr, le système actuel peut être amélioré, la prise en charge mieux partagée, les solutions mieux concertées, l’ouverture sur le milieu ordinaire améliorée. Pour autant, ne croyons pas que cette approche du tout inclusif résoudra à elle seule la question des moyens que la France souhaite y consacrer. La France, mais aussi l’Europe, ne pourront faire l’économie d’un débat de société permettant de poser des choix sur les politiques à mener à l’égard des populations les plus fragiles et sur les moyens inhérents.

Les associations, fer de lance de la transformation de l’offre, doivent être mobilisées et associées pour atteindre ces objectifs. Les dispositifs qui garantissent un suivi à domicile des enfants et adolescents handicapés existent depuis des années et ont fait la preuve de leur efficacité ; ne suffirait-il pas simplement de les renforcer ? Dans tous les cas, les consolider ne peut se faire par redéploiement de capacités existantes, de réels investissements sont nécessaires pour répondre à la poussée démographique sur certains territoires, du Sud et de l’Ouest en particulier.

D’autres solutions sont actuellement expérimentées, notamment avec la mise en place de pôles de compétences et de prestations externalisées (PCPE). Si l’idée d’offre de prestations de soin et d’accompagnement, financée par l’ARS, aux personnes handicapées et leurs familles qui n’ont que peu de prise en charge est tout à fait pertinente, les moyens attribués aux PCPE paraissent très faibles : 160 000 euros. En outre, ils ne peuvent remplir leur mission que s’ils sont adossés à un ESMS, ce qui conduit à partager des ressources issues du financement de la structure. Il faudra sans doute revoir les modalités de pérennisation de ces pôles car le financement par enveloppe forfaitaire sera à terme, s’il était maintenu, un obstacle à leur développement.

Ce constat renforce l’idée que c’est seulement en adossant aux ESMS des dispositifs d’accompagnement en milieu ordinaire que l’on pourra atteindre les objectifs poursuivis et les viabiliser sur le plan financier. Mais à condition d’y mettre des moyens bien calibrés.

Ne pas renforcer la solitude des plus vulnérables

En décidant de fermer les établissements, la Norvège a multiplié son budget consacré aux personnes fragilisées par trois ou quatre. Le maintien en milieu ordinaire a non seulement un coût, mais il peut conduire aussi à renforcer la solitude, grand mal des sociétés modernes. La Grande-Bretagne a créé il y a quelques mois un ministère de la Solitude ! Oui à la priorisation du milieu ordinaire, mais attention à la perte de la dimension collective et de socialisation que proposent les ESMS. Oui au milieu ordinaire, mais sans mettre en cause les autres formes d’accompagnement indispensables pour certains publics, en particulier les personnes les plus lourdement handicapées.

Le temps est venu de ne plus chercher à sortir de l'impasse par des injonctions paradoxales adressées aux directions générales et aux conseils d’administration des associations d’action sociale et médico-sociale, ou par des solutions illusoires laissant croire que l’on pourrait du jour au lendemain résoudre l’ensemble des files d’attente en fermant les ESMS ! À partir des analyses et constats qui remontent des régions dans le cadre de l’élaboration des nouveaux PRS, il est important de mettre les dossiers du financement de l’action sociale en France sur la table, de débattre dans des démarches collaboratives et participatives avec l’ensemble des parties prenantes et de rechercher des solutions durables en cohérence avec les aspirations exprimées au final démocratiquement par les Français acteurs des choix majeurs de société.

[1] Lire Direction[s] n° 163, p. 9

[2] Note complémentaire à l’instruction n° 2016-154 du 21 octobre 2016, dite Fiche annexe : « indicateurs de suivi de la recomposition de l’offre médico-sociale », février 2018

Publié dans le magazine Direction[s] N° 169 - novembre 2018