Le secteur médico-social traverse un séisme silencieux. Sous couvert de modernité et de virage domiciliaire, les structures historiques s’effacent derrière de nouveaux concepts : on ne parle plus d’établissements, mais de plateformes de services ; on ne parle plus d'Ehpad mais de Maisons France Autonomie. Si l’intention de favoriser l'autodétermination est louable, le risque de déshumanisation par le chiffre et la sémantique, lui, est bien réel.
La nomenclature contre la rencontre : le drame de la pièce détachée
Le déploiement de dispositifs et d'outils comme la nomenclature Serafin-PH partait d'une idée juste : adapter l'offre aux besoins réels. Mais l’enfer est pavé de bonnes intentions comptables. Et qu’on ne s’y trompe pas : malgré son nom, Serafin n’a rien d’un gentil angelot descendu du ciel pour veiller sur nos âmes. C’est un système de nomenclature complexe qui, bien que la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) s'en défende officiellement en réfutant toute tarification à l'acte, en installe pourtant tous les mécanismes. Pour les aides médico-psychologiques (AMP) et les accompagnants éducatifs et sociaux (AES), ce n'est pas seulement une réforme administrative : c'est un bouleversement de leur identité professionnelle. En découpant l’accompagnement en « briques » de prestations pour justifier les financements, on transforme ces artisans du lien en exécutants de séquences tarifées. Comme l'enseignait le philosophe Emmanuel Levinas, l'éthique commence par la rencontre avec le visage de l'autre. Ce visage est une totalité qui m'interpelle et me rend responsable. En segmentant l’acte pour le rendre traçable, nous détournons le regard. On ne soigne pas une « pièce détachée », on accompagne une existence.
Le piège financier : l'illusion du parcours, la réalité du chiffre
La ligne officielle est rassurante : il s'agirait de financer des « parcours » et non des « actes ». Mais dans la réalité des budgets que nous pilotons, la pression est omniprésente. Cette mutation fait peser un risque majeur sur les directions d’établissements et services. Demain, la dotation sera irrémédiablement liée à la capacité de la structure à « produire » du chiffre, à cocher les cases du catalogue de prestations pour ne pas voir ses financements fondre.
Pour une direction, la tentation sera grande – et parfois vitale pour la survie de son organisation – de privilégier la rentabilité du parcours au détriment de sa qualité humaine. Si le « compteur d'actes » ne tourne pas assez vite, c'est la pérennité de la structure qui est menacée. On glisse alors vers une gestion schizophrène où l'on ne pilote plus un projet de vie, mais une courbe de dotation. La directrice ou le directeur devient un gestionnaire de flux financiers sous pression.
Le divorce des vocations : pourquoi resteraient-ils ?
Nous traversons une crise des vocations sans précédent. En vingt ans de direction, j'ai vu l'engagement des professionnels s'émousser sous le poids des procédures. C’est ici que le contresens est le plus flagrant : on demande à des femmes et des hommes qui ont choisi ce métier pour le contact, pour l'humain, pour la relation, de renier leurs fondamentaux.
Quel sens reste-t-il pour une aide-soignante, une AMP ou une AES quand son expertise relationnelle est balayée au profit d'une saisie de données ? En voulant tout rationaliser pour garantir les budgets, on a tué le désir de soigner. Comment s'étonner du désamour pour ces métiers quand on transforme des « artisans du lien » en « opérateurs de prestations » ?
Pour une réforme qui ne sacrifie pas l'âme
Mon propos n’est pas de m’opposer par principe aux réformes. L’évolution de nos modèles vers plus d'inclusion et de modularité est nécessaire, et le mouvement est de toute façon engagé. Cependant, j’alerte avec force sur ce qui ressemble à une déshumanisation programmée. Nous savons trop bien, en France, comment un système qui devient purement administratif finit par dévorer l’humain qu’il était censé protéger.
L’accompagnement doit rester un artisanat de l’invisible. Ce qui compte le plus dans une journée, c'est précisément ce qui ne se compte pas : le silence partagé, le rire imprévu, la main retenue une seconde de plus. Il est urgent de remettre le chiffre à sa place : celle d'un outil, et non d'un maître. Rendons aux professionnels leur métier, et aux personnes vulnérables leur droit à une humanité indivisible. Le visage de l'autre nous oblige ; ne laissons pas la bureaucratie le transformer en code-barres.
Emmanuel Dupas